| A Paralisia Cerebral (PC) é um transtorno persistente e não progressivo, porém mutável, que se origina no encéfalo ainda imaturo. A lesão pode ocorrer no período pré, peri ou pós-natal, podendo ser classificado de acordo com o local do corpo afetado, ou em relação ao tônus muscular. É a causa mais comum de deficiência física em crianças e sua incidência é, em média, de 3 a cada 1.000 nascidos vivos.
Na PC a fraqueza muscular e a espasticidade são fatores limitantes da função, levando ao estabelecimento tardio do equilíbrio, atraso ao sentar, alteração da marcha e a dificuldade em subir e descer escadas. Quando um músculo agonista espástico tem um crescimento inadequado podendo resultar num encurtamento e o antagonista tem um estiramento excessivo podendo resultar numa contração muscular ineficaz, o resultado é o desequilíbrio muscular, prejudicando a funcionalidade. A espasticidade se caracteriza pela resistência muscular superior ao esperado durante o movimento articular passivo, estando o movimento diretamente ligado à velocidade em que é realizado, apresentando maior resistência no inicio do arco de movimento e diminuindo rapidamente.
A espasticidade afeta predominantemente os músculos anti-gravitacionais, isto é, os flexores dos membros superiores e os extensores dos membros inferiores. Em consequência, os membros inferiores tendem a assumir postura flexionada e em pronação, enquanto os membros inferiores ficam em extensão e adução.
Dentre as várias intervenções para diminuir a espasticidade, o bloqueio químico neuromuscular com a Toxina Botulínica Tipo A (TBA) vem sendo muito utilizada atualmente. Desde sua introdução para o uso clínico, no início dos anos 1980, a TBA provou ser eficaz e segura no tratamento da distonia e da espasticidade, assim como em desordens envolvendo contração muscular inadequada. A lista de problemas tratados tem se expandido, incluindo movimentos involuntários distônicos e não-distônicos, contração muscular excessiva, doenças desmielinizantes, tremores e algumas condições cosméticas.
A TBA é uma substância cristalina, estável, estéril, liofilizada em albumina humana e apresentada em frasco vácuo, para ser utilizada diluída em solução salina. Atua bloqueando a liberação da acetilcolina ao nível da terminação pré-sináptica, levando a um bloqueio temporário da contração muscular. Por outro lado, o bloqueio não interfere na produção da acetilcolina e, por esse motivo, ele é reversível após alguns meses. Além disso, a demonstração de brotamentos neurais nos sítios bloqueados parece ser indicativa do esforço natural de reinervação. O bloqueio reduz a atividade muscular excessiva, permitindo um aumento da motricidade ativa do músculo antagonista e um maior alongamento do músculo agonista. É aplicada através de injeção intramuscular no ponto motor do músculo, mas geralmente estas aplicações demandam de anestesia geral em crianças.
Doses muito altas de TBA apresentam maior melhora no tônus muscular, há o risco de efeitos colaterais sistêmicos e de formação de anticorpos. Os possíveis efeitos colaterais são reações cutâneas locais, e dor nos pontos de injeção, podendo também sofrer fraqueza nos músculos bloqueados adjacentes. São consideradas contraindicações relativas o uso de antibióticos do grupo dos aminoglicosideos, afecções da junção neuromuscular e doenças do motoneurônio, coagulação associada, contraturas fixas, gravidez e lactação.
As indicações para o bloqueio químico em pacientes com paralisia cerebral variam desde aquelas usadas para reduzir o tônus muscular, passado por condições que facilitarão a higiene, os cuidados na vida diária, posturas adequadas, alongamento muscular e prevenção de futuras cirurgias.
O período clínico mais proveitoso do relaxamento muscular causado pela TBA está entre 12 e 16 semanas. Nesse período, com a diminuição da espasticidade, os músculos podem ser alongados, levando a um aumento longitudinal de suas fibras. Estudos confirmam os resultados positivos, porém temporários, do bloqueio químico no aumento da amplitude de movimento, na diminuição do tônus muscular e na melhora da marcha.
Após a aplicação da TBA, os grupos musculares escolhidos sofrem uma redução da espasticidade, facilitando os movimentos para a realização da fisioterapia, em que o fisioterapeuta deve desenvolver um protocolo de tratamento que vise acelerar e otimizar os resultados. Um dos objetivos da fisioterapia é melhorar a função motora aumentando a força muscular, a amplitude de movimento, o controle seletivo e outros componentes do desenvolvimento motor.
Embora a redução da espasticidade possa ocorrer poucas horas após o bloqueio químico, a aquisição de função motora não ocorre com a mesma rapidez, já que o aprendizado motor requer tempo e treinamento específico. Uma das formas de tratamento para melhorar a função motora é o treinamento funcional, que se caracteriza por um processo onde se reaprende o movimento através da prática. Sendo que, para um bom aprendizado, além da repetição, há a necessidade da mudança de ambiente. Devemos levar em conta que os pacientes portadores de paralisia cerebral, sofrem interferências em seu desempenho funcional dentro de um determinado meio ou ambiente; as crianças com sequelas terão sua marcha, escrita, brincadeiras etc., afetadas principalmente naqueles locais onde essas habilidades serão mais necessárias. Limitando sua participação tanto no ambiente escolar como domiciliar.
É importante definir os objetivos do tratamento em longo prazo, levando em consideração não somente as limitações motoras do paciente, mas também suas habilidades cognitivas, habilidades sociais, estado emocional, e principalmente a disponibilidade de apoio familiar. O tratamento de indivíduos com paralisia cerebral busca promover a melhora funcional nas atividades diárias e na mobilidade, reduzindo a falta de interação com o meio e a necessidade de auxilio de terceiros na deambulação, por exemplo.
A fisioterapia deve ser realizada constantemente após a aplicação da TBA para manter a máxima amplitude de movimento das articulações e também potencializar a mobilidade e a força da musculatura antagonista a musculatura espástica.
O bloqueio químico associado ao treino funcional promove ganhos funcionais substancialmente maiores se comparados ao bloqueio químico isolado. Uma justificativa para a melhora funcional é a plasticidade do sistema nervoso central e a habilidade em aprender novas funções, que ocorre especialmente em crianças jovens e pode ser potencializada pelo treino e pela repetição. O aumento da amplitude de movimento passivo pode ser justificado pela redução da atividade muscular excessiva, permitindo um aumento da motricidade dos músculos antagonistas e um maior alongamento dos músculos bloqueados. O músculo, cuja espasticidade foi reduzida, necessita receber uma estimulação sensorial motora adequada à sua nova condição; o que pode ser proporcionando por diferentes técnicas fisioterapêuticas.
Alessandra Schimidt - Fisioterapeuta especializada em terapias manuais, eletroterapia e hidroterapia. Responsável pelo setor de pesquisas com video game interativo no Centro de Fisioterapia AMA.
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